1.- Datos del Titular

Nombre: 

Direccion: 

R.U.T: 

Telefono: 

2.- Cuentas Bancarias:

Banco 1:    Banco 2: 

N. de Cuenta:    N. de Cuenta: 

N. de Serie:    N. de Serie: 

3.- Nombre, R.U.T. y Firmas de las personas autorizadas a firmar las Ctas.Ctes.

Nombre 1: 

R.U.T: 

Firma:

Nombre 2: 

R.U.T: 

Firma:

4.- Persona(s) autorizadas a solicitar y retirar Materiales, Distintas Del Titular

Nombre: 

R.U.T:     Firma:

Nombre: 

R.U.T:     Firma:

5.- Ivas, ultimos tres meses , Impuesto a la Renta Ultimo Año

IVA 1:

IVA 2:

IVA 3:

Renta: